Vanredni Prof. dr Carlos Rocha Gomes Torres,  Vanredni Prof. dr Alessandra Bühler Borges

Estetsko zbrinjavanje belih lezija na prednjim zubima predstavlja čest izazov za stomatologe u kliničkoj praksi. Različite etiologije mogu dovesti do promena u mineralnoj strukturi gleđi i uticati na njenu interakciju sa svetlom iz spoljašnje sredine. Patološke promene koje utiču na indeks prelamanja svetlosti gleđi dovode do devijacije i refleksije svetlosti unutar lezije, stvarajući optički lavirint koji izgleda preosvetljeno i odgovoran je za bele, kredaste zone na zahvaćenim površinama [1]. Karijesna lezija gleđi je jedan od najčešćih problema, kao posledica demineralizacije hidroksiapatita usled dejstva kiselina koje potiču iz bakterijskog biofilma, u kombinaciji sa visokim unosom fermentabilnih ugljenih hidrata. Čak i kada se aktivnost karijesne lezije smanji, zaustavljene duboke lezije mogu ostati vidljive, narušavajući estetiku osmeha. Još od 1970-ih godina beleže se pokušaji infiltracije inicijalnih karijesnih lezija gleđi [2, 3], ali tek krajem 2000-ih dolazi do unapređenja tehnike i razvoja komercijalnog proizvoda (Icon, DMG). 
U to vreme, tehnika infiltracije smolastim monomerima bila je prvenstveno usmerena ka zaustavljanju progresije aproksimalnih lezija na bočnim zubima, ispunjavanjem tela lezije smolastim infiltrantom [4, 5, 6]. Terapijski protokol se zasniva na eroziji spoljašnje površinske zone lezije gelom hlorovodonične kiseline, nakon čega sledi ispiranje, dehidratacija apsolutnim etanolom, infiltracija smolastim monomerima i fotopolimerizacija. Međutim, s obzirom da formulacija infiltranta ima indeks prelamanja svetlosti sličan zdravoj gleđi, uočen je efekat maskiranja boje, što je stimulisalo njegovu primenu i u estetskom tretmanu prednjih zuba [7, 8]. Zbog histološke sličnosti u strukturi između karijesnih belih mrlja i hipomineralizovanih fluoroznih belih lezija, infiltracija smolom pokazala je takođe odlične kliničke rezultate i u ovim slučajevima [9].
Uspeh infiltracionog protokola u tretmanu karijesnih i fluoroznih lezija podstakao je istraživače da ovu proceduru testiraju i kod drugih razvojnih belih lezija, poput traumatskih lezija i molarno – incizivne hipominerazilacije (MIH). MIH lezije predstavljaju defekte gleđi koji nastaju usled smanjene aktivnosti ameloblasta u fazi formiranja gleđi. Ovo stanje ima multifaktorsku etiologiju, uključujući prevremeni porođaj, nisku porođajnu težinu, respiratorne bolesti, loše opšte zdravstveno stanje ili sistemska oboljenja tokom prve tri godine života [10, 11]. Klinička manifestacija ovog oboljenja uključuje prisustvo kvalitativnih defekata gleđi na najmanje jednom od četiri prva stalna molara, koji mogu ali ne moraju biti praćeni lezijama na stalnim sekutićima. Ponekad su zahvaćene i kvržice očnjaka i drugih stalnih molara [1]. 

Međutim, pokušaj infiltracije MIH lezija istom tehnikom koja se primenjuje kod karijesa i fluoroze nije dao zadovoljavajuće estetske rezultate. Nakon infiltracije, uočava se beli „halo“ efekat ili tzv. „ivični  efekat“ oko lezije, što ukazuje na neadekvatnu penetraciju smolastih monomera u marginalnim zonama lezije [12]. Ovo se dešava zato što unutrašnje granice lezije kod MIH formiraju drugačiji ugao sa spoljašnjom površinom zuba u poređenju sa karijesnim i fluoroznim lezijama.

Kod MIH lezija, margine lezije formiraju oštar ugao sa površinom gleđi, što onemogućava adekvatnu penetraciju monomera u toj zoni, dok kod karijesnih i fluoroznih lezija margine formiraju tup ugao sa površinom, što omogućava ravnomernu infiltraciju smolastog materijala [1]. Pored toga, kod dubokih MIH lezija, defektna gleđ je ponekad prekrivena slojem intaktne gleđi koju erozivno delovanje hlorovodonične kiseline samo po sebi ne može ukloniti, što u potpunosti onemogućava interakciju infiltranta sa telom lezije [1].
U pokušaju da se ovaj problem prevaziđe, Attal i sar. [12] predložili su protokol duboke infiltracije, pri čemu se površinski sloj lezije prethodno uklanja mehaničkom abrazijom pomoću peskiranja aluminijum oksidom ili dijamantskim borerima. Ova procedura omogućava pristup telu lezije i samim tim i penetraciju smolastih monomera. Takođe, blago uklanjanje marginalne zone sprečava pojavu „halo“ efekta nakon infiltracije. Površina se zatim prekriva kompozitnom restauracijom.  Čak i nakon minimalnog uklanjanja površinskog sloja gleđi, infiltracija tela lezije može povećati providnost (translucenciju) zahvaćene gleđi, stvarajući bolju podlogu za kompozitni materijal. Bez prethodne infiltracije, neprovidna (opakna) pozadina otežava adekvatno maskiranje bele zone slojem kompozita, što zahteva dublje uklanjanje zahvaćenog tkiva radi postizanja zadovoljavajućih rezultata. Stoga, iako postupak duboke infiltracije podrazumeva određeni stepen uklanjanja gleđi, on se ipak može smatrati konzervativnijim pristupom, jer eliminiše potrebu za pripremom duboke kavitacije kako bi se postigao prihvatljiv estetski ishod.
Međutim, postavljanje tačne dijagnoze i donošenje kliničke odluke o tome kada je indikovana standardna površinska infiltracija, a kada je neophodna tehnika duboke infiltracije i dalje predstavlja klinički izazov. U cilju olakšavanja donošenja te odluke, tehnika transiluminacije može biti od velike pomoći za kliničara. Ova procedura je prvobitno razvijena za dijagnostikovanje karijesnih lezija, pretežno na aproksimalnim površinama bočnih i prednjih zuba. Izvodi se postavljanjem izvora svetlosti visokog intenziteta, kao što je polimerizaciona lampa plavog spektra, na oralnu površinu suspektnog zuba, omogućavajući prolazak svetlosti kroz strukturu zuba i njeno pojavljivanje na labijalnoj (vestibularnoj) površini, koju stomatolog može vizuelno oceniti.

Kod zdravog zuba, zahvaljujući relativno homogenenoj strukturi gleđi i dentina, svetlost se ravnomerno prenosi kroz krunu i uočava se svetloplava nijansa u čitavoj kruni. Međutim, u prisustvu karijesa ili hipomineralizovane lezije, zahvaćena oblast može izgledati tamnoplavo ili potpuno crno, što ukazuje na smanjenu ili potpuno prekinutu transmisiju svetlosti kroz zub, u zavisnosti od dimenzije lezije. Na osnovu našeg ličnog kliničkog iskustva u primeni transiluminacije kod MIH lezija, kada se u inicijalnoj analizi kliničkog slučaja primećuje svetloplava nijansa, pretpostavlja se da je lezija plitka i može se najpre pokušati sa standardnom površinskom infiltracijom. Nasuprot tome, kada se u centru lezije uoče tamnoplave ili crne zone, smatra se da je lezija duboka, te se od samog početka lečenje treba sprovoditi tehnikom duboke infiltracije.
U nastavku je prikazan klinički slučaj maskiranja boje kod MIH lezija, u kojem su neke lezije tretirane površinskom infiltracionom tehnikom, dok su druge zahtevale primenu duboke infiltracije u kombinaciji sa kompozitnom restauracijom.

Slika 1. Pacijent sa lezijama na gornjim sekutićima, levom očnjaku i gornjim prvim molarima, koje se karakterišu kao MIH. Lezije na mezijalnim površinama molara su već restaurirane kompozitom. 

Slika 2 A–E: Transiluminacija glavnih lezija u gornjoj vilici. Može se uočiti da je glavna lezija na levom centralnom sekutiću (slika 2D) prikazala crnu centralnu zonu pri transiluminaciji, što ukazuje na to da je dublja u poređenju sa lezijama na ostalim sekutićima (slike 2B, 2C i 2E). Na osnovu toga, tehnika duboke infiltracije primenjena je isključivo na levi centralni sekutić. Pored glavnih lezija, male bele mrljaste promene bile su rasprostranjene po čitavim površinama prednjih zuba.

Slika 3. S obzirom da je potrebno prekriti leziju kompozitom, izbor boje kompozita se određuje na početku.
Slika 4. A-B: Odrađena je mala preparacija da bi se obezbedio pristup telu lezije i da bi se uklonile marginalne zone gleđi. Korišćen je okrugli dijamantski borer kako bi se obezbedilo samo minimalno uklanjanje zubnog tkiva.

Slika 5 A–B: Nakon toga, jetkanje gelom hlorovodonične kiseline izvedeno je isključivo na glavnim lezijama, sa ciljem uklanjanja spoljašnjeg gleđnog sloja kod plitkih lezija i povećanja propustljivosti kod dubokih lezija koje su prethodno otvorene borerom. Kiselina (Icon-Etch, DMG) je primenjena u trajanju od 6 minuta na glavne lezije, budući da kraće vreme delovanja obično nije dovoljno u ovakvim slučajevima. Zatim je cela površina dodatno jetkana 2 minuta, kako bi se obradile i manje lezije rasute po površinama zuba.
Slika 6 A–D: Gel je ispran, a površine su osušene mlazom vazduha, nakon čega je usledila aplikacija etanola (Icon-Dry, DMG). Osim što dehidrira gleđ, prodiranje etanola takođe može poslužiti kao preliminarna procena maskirajućeg efekta infiltranta [13]. Iako je indeks prelamanja svetlosti etanola niži od indeksa infiltranta, ukoliko se nakon njegove primene uoči određeni maskirajući efekat, očekuje se još povoljniji estetski ishod nakon primene smolastog infiltranta. Nasuprot tome, ako se izgled lezije ne promeni nakon aplikacije etanola, ne očekuje se ni promena nakon infiltracije, što ukazuje da je potrebno dodatno jetkanje ili mehaničko uklanjanje sloja gleđi borerom. Na slikama je prikazano poređenje izgleda nakon jetkanja i sušenja (A, B) i nakon aplikacije etanola (C, D).
Slika 7 A–B: Nakon toga, površina je osušena mlazom vazduha, a smolasti infiltrant (Icon-Infiltrant, DMG) nanet je na labijalnu površinu svih zuba i ostavljen da deluje tokom 3 minuta. Višak materijala uklonjen je vazdušnim mlazom, a zatim je izvršena fotopolimerizacija u trajanju od 40 sekundi po zubu. Nakon toga, infiltrant je ponovo nanet i ostavljen na površini 1 minut. Višak je uklonjen, a zatim je ponovo izvršena fotopolimerizacija.



Slika 8 A–F: Postupak transiluminacije ponovljen je nakon infiltracije, pri čemu je uočeno značajno povećanje transmisije svetlosti. Tamne zone duboke lezije na levom centralnom sekutiću postale su svetlije (slike 8C i 8F), dok je lezija na desnom lateralnom sekutiću postala još providnija nego na početku (slike 8A i 8D).
Slika 9 A–D: Zatim su duboko infiltrirane lezije restaurisane kompozitnim materijalom (slika 9A). Preko cele površine infiltriranih zuba nanet je sloj glicerinskog gela, kako bi se eliminisalo prisustvo kiseonika iz okoline, koji može inhibirati polimerizaciju spoljašnjeg sloja infiltranta, čime se postiže bolji stepen konverzije monomera u polimere (slika 9B). Nakon toga, površina je prvo polirana abrazivnim diskovima, a zatim gumicama i pastom za poliranje.

Ključna saznanja
·    Kod protokola duboke infiltracije, površinski sloj lezije treba prethodno ukloniti mehaničkom abrazijom peskiranjem aluminijum oksidom ili rotacionim dijamantskim borerima.
·    Tehnika transiluminacije može biti veoma korisna za određivanje dubine lezije. Kada se u inicijalnoj analizi kliničkog slučaja uoči ravnomerno svetloplava nijansa, lezija se smatra plitkom i može se najpre pokušati sa standardnom površinskom infiltracijom. Međutim, ako se u centru lezije uoče tamnoplave ili crne zone, lezija se smatra dubokom i od početka treba primeniti tehniku duboke infiltracije.
·    Estetsko zbrinjavanje MIH lezija može se kombinovati primenom površinske infiltracije i duboke infiltracije, uz naknadnu kompozitnu restauraciju.
Reference:
1.    Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal JP. White defects on enamel: diagnosis and anatomopathology: two essential factors for proper treatment (part 1). Int Orthod 2013;11(2):139-65.
2.    Robinson C, Hallsworth AS, Weatherell JA, Kunzel W. Arrest and control of carious lesions: a study based on preliminary experiments with resorcinolformaldehyde resin. J Dent Res 1976;55(5):812-8.
3.    Croll TP. Bonded resin sealant for smooth surface enamel defects: new concepts in ≫microrestorative≪ dentistry. Quintessence Int 1987;18(1):5-10.
4.    Paris S, Meyer-Lueckel H, Kielbassa AM. Resin infiltration of natural caries lesions. J Dent Res 2007;86(7):662-6.
5.    Torres CR, Rosa PC, Ferreira NS, Borges AB. Effect of caries infiltration technique and fluoride therapy on microhardness of enamel carious lesions. Oper Dent 2012;37(4):363-9.
6.    Paris S, Meyer-Lueckel H, Colfen H, Kielbassa AM. Resin infiltration of artificial enamel caries lesions with experimental light curing resins. Dent Mater J 2007;26(4):582-8.
7.    Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration-a clinical report. Quintessence Int 2009;40(9):713-8.
8.    Rocha Gomes Torres C, Borges AB, Torres LM, Gomes IS, de Oliveira RS. Effect of caries infiltration technique and fluoride therapy on the colour masking of white spot lesions. J Dent 2011;39(3):202-7.
9.    Torres CR, Borges AB. Color masking of developmental enamel defects: a case series. Oper Dent 2015;40(1):25-33.
10.    Jalevik B, Noren JG. Enamel hypomineralization of permanent first molars: a morphological study and survey of possible aetiological factors. Int J Paediatr Dent 2000;10(4):278-89.
11.    Johnsen D, Krejci C, Hack M, Fanaroff A. Distribution of enamel defects and the association with respiratory distress in very low birthweight infants. J Dent Res 1984;63(1):59-64.
12.    Attal JP, Atlan A, Denis M, Vennat E, Tirlet G. White spots on enamel: treatment protocol by superficial or deep infiltration (part 2). Int Orthod 2014;12(1):1-31.
13.    Abts C, Konietzke J, Ehrlich E, Fritz U, Meyer-Lueckel H. Case Series on the Value of Re-Wetting Prior to Resin-Infiltration of Caries Lesions. Caries Res 2014;48:1.